覚書の書き方（借主が勝手に土地を整備した）について教えてください：敷金返還・賃貸トラブル相談室

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覚書の書き方（借主が勝手に土地を整備した）について教えてください

私の家は全部が自分の土地ではなく、２ｍ×２ｍぐらい、他人に土地を借りています。

先日地主に無断で整備をしてしまいました。（砂利からアスファルトに）地主から電話がきて、土地を返すときに、元に戻すというようなことを書いて持ってきてほしいと言われたのですが、どのような文書を書けばよいでしょうか・・？
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借地に関する契約書中の「返還時の制約」「禁止事項」がどういうものかわかりませんが、地主の「土地を返すときに、元に戻す・・・云々」の言葉より、それほど今回の事案が問題視されていないものと推測して、できるだけ簡素な文面案としました。

覚書としてます。特に書式はありませんので、以下案をご依頼人のお好みで編集ください。
宜しくお願いいたします。

　　　　　　～～　ここから　～～

　　　　　　借地返還に関する覚書

○○○○（以下、甲と呼ぶ。）と○○○○（以下乙と呼ぶ。）は、平成○年○月○日締結の土地賃貸借契約書に関して下記の事項について、ここに覚書を作成する。
　　　　　　　　　　　記

所　　在　；　　○○県○○市○○町５－３－１１
地　　番
地　　目
地　　積　　　　　○○平方メートル

甲（借主）は、平成１９年２月○日に、借地を乙（貸主）の了解のもとアスファルト舗装を施したが、契約終了後これを返還する時は、原状回復（土地表面が砂利の状態）して返還することに同意する。

本書２通を作成し，甲乙各１通を保有する。

平成１９年２月５日

　　　　　　　　　　　　甲（借主）；住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　印

　　　　　　　　　　　　乙（貸主）；住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　印